依據建築物室內裝修管理辦法第廿九條規定，主管建築機關或審查機構受理建築物室內裝修竣工查驗之申請，應於七日內指派審查人員審核完畢。經查核與驗章圖說相符者，檢查表經查驗人員簽證後，核發室內裝修合格證明，對於不合格者，詳為列舉一次通知應通知建築物所有權人或使用人限期改正，逾期未改正者，得將申請案件予以駁回。

本工程遵章檢同建築物室內裝修圖說及有關證件，請准予辦理建築物室內裝修竣工查驗

　　此致經濟部加工出口區管理處

【１.申請人】

【姓名或法人名稱】

【法定負責人】

【出生年月日】　　　　年　　　　月　　　　日

【身份證字號或統一編號】

【戶籍地址】　　　　　　　　　　　　　　　【電話】　　　　　　　印

【２.室內裝修設計】

【建築師事務所或室內裝修名稱】

【公司地址】

【開業證書或登記字號】　　　　　　　　　　【電話】　　　　　　　印

【統一編號】

【負責人】

【姓名】

【身份證字號】　　　　　　　　　　　　　　【電話】　　　　　　　印

【專業設計技術人員】

【姓名】

【登記證字號】　　　　　　　　　　　　　　【電話】

【３.室內裝修施工】

【營造廠商或室內裝修業名稱】

【公司地址】　　　　　　　　　　　　　　　

【登記證字號】　　　　　　　　　　　　　　【電話】　　　　　　　印

【統一編號】

【負責人】

【姓名】

【身份證字號】　　　　　　　　　　　　　　【電話】　　　　　　　印

【專業施工人員】

【姓名】　　　　　　　　　　　　　　　　　

【登記證字號】　　　　　　　　　　　　　　【電話】　　　　　　　印

【４.建築概要】

【裝修地址】

【原建築物用途】

【變更後建築物用途】

【５.建築室內裝修概要】

【裝修樓層】

【裝修位置】

【室內裝修樓地板面積】

【原有面積】　　　　　　　　　　　平方公尺

【申請面積】　　　　　　　　　　　平方公尺

【收件】

【掛號字號】　　　　　字第　　　　　　　號

【收件日期】　　　　　　　　年　　月　　日

【審查】

【通知修改日期】　　　　　　年　　月　　日

【合格證明字號】　年　月　日　字第　　　號【查驗人員簽章】　　　　　印

【核發日期】　　　　　　　　年　　月　　日

【領收日期】　　　　　　　　年　　月　　日【領收人簽章】　　　　　　印

【歷次室內裝修合格證明字號】

　　第　　次：　　　　年　　　月　　　日　　字號　　　　　　　　號

　　第　　次：　　　　年　　　月　　　日　　字號　　　　　　　　號

　　第　　次：　　　　年　　　月　　　日　　字號　　　　　　　　號

　　第　　次：　　　　年　　　月　　　日　　字號　　　　　　　　號

　　第　　次：　　　　年　　　月　　　日　　字號　　　　　　　　號

　　第　　次：　　　　年　　　月　　　日　　字號　　　　　　　　號　　

【備註】